备注：⑴与户主关系：1）户主 2）配偶 3）子女 4）（外）孙子女 5）父母 6）（外）祖父母 7）兄弟姐妹 8）其他
⑵居住状况： 1）本地户籍常住 2）本地户籍不常住 3）外地户籍常住 4）不详
2.住房类型： 1）平房 2）楼房 居住面积（m
2）
3.厕所类型：1）坐式抽水式马桶 2）蹲式冲水式厕所 3）公共厕所 4）其它
4.家庭人均月收入：
元#
5.是否低保户： 1）是 2）否
6.家庭通常每个月吃
斤植物油、
克盐/月
7.家系图#
备注：# 表示选填项目
家庭成员健康信息
1、人口学资料
居民姓名
个人档案号
（18位）
工作单位
联系电话
E-MAIL#
建档医生
建档日期
年
月
日 家庭住址
1.1性别： 1）男 2）女 □
1.2出生日期
年
月
日
1.3 民 族： 1） 汉族 2） 回族 3） 其他
□
1.4 文化程度： 1） 文盲半文盲 2） 小学 3） 初中 4） 高中或中专 □
5） 大专 6）本科 7）硕士及以上 9）不详
1.5 职 业： 1） 农林牧渔水利业生产人员 2） 生产运输设备操作人员及有关人员 3） 专业技术人员 4） 办事人员和有关人员 5） 商业、服务业人员 6） 国家机关、党群组织、企事业单位负责人 7）在校学生 8） 家务 9） 待业 10）离退休人员 11）婴幼、学龄前儿童 12）军人 13）其他劳动者 □□
1.6 婚姻状况： 1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离异 5）已婚分居 6）其他 □
1.7 医疗费支付类型：1） 自费 2） 公费医疗 3） 城镇职工基本医疗保险 4） 城镇居民基本医疗保险 5）新型农村合作医疗 6） 社会医疗保险 7） 商业医疗保险 8） 其他（可多选） □□
2、生活行为习惯
2.1吸烟
2.1.1你现在是否还在吸烟? □
1） 是，平均每天吸烟
支（跳转至2.2） 2） 否
2.1.2过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？□
1） 没有 2） 0-15分钟 3） 16-30分钟 4） 31-60分钟 5） 61分钟-2小时 6） 2小时以上
2.2饮酒
请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
酒类
| 不喝
| 平均饮酒次数（选择其一填写）
| 次数
| 平均每次饮酒量
|
高度白酒（＞40度）
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 两
|
中度白酒（20－40度）
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 两
|
葡萄酒、黄酒、米酒
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 两
|
啤酒（1杯＝250毫升）
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 杯
|
