山东省卫生厅关于做好城市社区居民家庭健康档案建档及推广使用电子档案工作的通知
（鲁卫妇社发〔2009〕9号）
各市卫生局：
近年来，各地按照国家和省里的要求，积极开展城市社区居民家庭健康档案（以下简称“健康档案”） 建立工作，取得了长足进展。但从各市工作开展实际情况看，存在着重视程度不够、建档率不高、内容不统一、现代化程度不强、使用效果不好等问题，影响了健康档案作用的发挥。为认真贯彻落实《
国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）提出的“逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理”的精神，进一步推进和规范全省城市社区健康档案建档工作，我厅近期组织相关专业人员参照国家的有关规定和标准，制定了全省统一的健康档案模版，同时研发了“山东省城市社区卫生服务信息系统健康档案单机版软件”，为实现全省健康档案的标准化、现代化和规范化管理打下了良好基础。为进一步做好健康档案建档和电子档案推广使用工作，现就有关事宜通知如下：
一、充分认识建立健康档案的重要意义，高度重视电子档案的推广应用工作
健康档案是以家庭为单位，记录家庭成员在医疗保健活动中产生的有关身体健康、疾病动态、医疗保健等信息的纪实性档案。它是医务人员了解服务对象健康背景资料，为服务对象提供连续性、综合性、针对性诊疗服务的重要依据，也是卫生教学科研、评价医疗质量、实施预防措施以及处理医疗纠纷等的重要基础。推行统一的、标准化的电子健康档案是实现健康档案管理现代化、规范化的有效途径。通过电子档案可以方便地调用或查询服务对象的健康信息，自动进行统计分析和随时提示，实现多项服务功能，有助于实现区域健康信息资源共享，对于最大限度的发挥健康档案的作用具有十分重要的意义。
各级卫生行政部门、各相关医疗卫生机构要充分认识和高度重视家庭健康档案的建立和电子档案的推广应用，把这项工作当作做好社区卫生规范化服务的前提性、基础性和关键性工作来抓，明确领导分工，安排专人负责，创造有利条件，务求工作实效。
二、落实相关措施，确保健康档案质量
健康档案内容包括家庭及其成员的基本健康信息，内容丰富，涉及面广，建档任务重且工作量大。各地要按照我厅下发的电子健康档案软件统一建档，逐步实现社区覆盖人口建档率达到90%以上，争取今年上半年完成建档任务。为此，要认真做好以下几项工作：
㈠做好建档前的必要准备。各地要以区（市、县）为单位统一印制纸质健康档案（样式附后），供调查采集和填写原始信息用，先建立纸质健康档案。要做好新健康档案与原有健康档案的衔接工作，原则上健康档案要统一到我厅设计的健康档案上来，对新旧健康档案中的相同类项目信息可转并到新健康档案，以免造成重复劳动和浪费，对缺失的项目信息要进行调查和采集。我厅统一下发的电子“健康档案”软件免费提供各地使用，同时进行必要的技术指导。各地要督促各社区卫生机构配备计算机系统，确定专门操作人员。
㈡开展专题培训和宣传。建立健康档案是一项系统工程，政策性、协调性、技术性较强，需要强化专业培训，使相关人员对有关问题搞清、弄懂，掌握好必要的方法和技巧，保证建档工作顺利进行。我厅将委托有关单位举办培训班，对相关工作人员进行专题培训。要利用多种形式加大对健康档案的宣传力度，使城市社区居民了解健康档案的好处，扩大社会影响，并及时协调公安、民政、街道办事处、社区居委会等有关部门，加强配合，共同做好健康档案建档工作。
㈢认真做好原始信息采集及录入工作。健康档案信息具有一定的法律依据，要努力做到真实、完整和准确。各社区卫生机构要有专人负责健康档案原始信息的调查、采集和管理，建档过程要深入家庭，上门服务，方便居民。要正确理解和把握各项目指标的含义和填写要求，做到不错项、不误项、不漏项。各项信息录入微机前要先对纸质健康档案信息逐项核对，确认无误后方可录入。录入后要认真校对，保证录入信息与原始信息的一致性。
三、进一步加强管理，切实发挥健康档案的作用
