主要生产设备

设　备　名　称

型　　号

台　　数

申请人承诺：

1.本单位法定代表人（负责人）所办印刷企业在此之前未被处以吊销印刷经营许可证的处罚。

2.谨此确认，本表所填内容全部属实，如有虚假，一切法律责任自负。

法定代表人（负责人）签名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

县（市）

新 闻

出 版

行 政

部 门

意 见

年　 月　 日（盖 章）　　

印刷经营许可证号

原　内　容

变　更　为

企业名称

经营场所

法定代表人

（负责人）

企业类型

经营范围

联系电话

邮政编码

印刷

企业

变更

原因

（盖章）　　

年　　 月　　日　

备案

机关

签署

意见

（盖章）　　

年　　 月　　日　

书（刊）　　　　　　名

出版单位（委托方）名称

地址：

印刷企业（受托方）名称

地址：

总　发　行　单 位 名 称

地址：

国 际 标 准 书（版）号

版次：

中国标准刊号或国内统一刊号

刊期：

开　本

印　数

著译者

页　数

印　张

责　编

字　数

定　价

责　编

排　版

原稿页数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 版　　式：

正文用字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 校样份数：

制　版

图稿数量：

图版色数：　　　　　　　　　　　 （阳图片、树脂版、铜版、锌版）　　　　　 块（张）

印　刷

用纸规格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印刷方法：

用纸数量：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印完日期：

装　订

装订方法：

装订册数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　交书日期：

委托方经办人姓名：　　

联系电话：

身份证号码：

受托方经办人姓名：　　

联系电话：

受托日期：

出版单位（委托方）所在地省、自治区、直辖市新闻出版局备案盖章：

经办人：　　　

年　　月　 日

印刷企业（受托方）所在地省、自治区、直辖市新闻出版局备案盖章：

经办人：

年　 月　 日

印刷企业（受托方）盖章：

负责人：

年　 月　 日

出版单位（委托方）盖章：

负责人：　

年　 月　 日