注：1.接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例
2.接触地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶工作单位 ⑷其他___________
3.接触频率：分为⑴每天 ⑵数次（写明日期或日期范围） ⑶仅一次
4.接触方式（多选）：⑴共餐 ⑵同室 ⑶同病区 ⑷共用生活用品 ⑸分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视 ⑻陪护 ⑼其他_____________
表2 甲型H1N1流感病例密切接触者医学观察记录表
姓名
| 性别
| 年龄
| 住址
| 最后暴露时间
| 医学观察地点
| 医学观察开始日期
| 医学观察记录
| 医学观察解除日期
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月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
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体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
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