我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
上述支出的所有凭证保存在_________________并随时可以接受检查团审核。
1、对每个类别和不同的采购国家，应分别制作汇总表。
2、确认总金额或所有汇总表金额之和等于或大于10万美元，且等于申请的总金额。
3、对每个项目应指明付款是一次性付款，还是分期付款。如是分期付款，说明分期付款的次数。
4、适用于（周转金帐户的）清算/补充，应附上银行对帐单和调节表。本栏输入数据应为银行对帐单上金额。
提款签字人：
（单位公章）
附件11：
亚洲开发银行汇总表（Summary Sheet）
（适用于承诺函方式）
亚行贷款号ADB Loan No.：
申请书号Applicationa No，：
信用证号1 L/C No.：
日期 Date：
受益人（供货商）名称和地址
Name and Address of Beneficary（Supplier）： | 信用证金额和币种
L/C Amount and Currency： |
| |
等值美元/特别提款权的金额
US$/SDR Equivalent： |
开证人名称（借款人或项目执行机构）
Name of L/C Accountee（Borrower of EA）： |
信用证到期日
L/C Expiry date： |
| 信用证装运日L/C Shipping Date： |
开证行名称和地址
Name and Address of Issuing Bank ： | 支付条款
Terms of Payment： |
通知行名称和地址（如果有 的话）
Name and Address of Advising Bank （if Applicable）： | 货物及服务简单描述
Brief Description of Goods and Services： |
银行代码
Bank Code： |
议付行或付款行名称和地址（接受承诺函的银行）
Name and Address of Paying Bank of Negotiating Bank （Bank to Which Commitment Letter is to be Issued）： | 执行单位合同号/订单号和签约日期
EA Contract No./PO Reference No. and Date： |
| | |
| | 亚行合同号（PCSS号）： |
| | |
银行代码
Bank Code： | 贷款类别号
Category Refrence No. ： |
备注
Remarks： | 仅需开发性金融机构转贷填写
For DFI Loans only： |
| | 采购国家
Counry of Procurement： |
| | 转贷款号
Subloan No.： |
1、需附两份签过字的信用证。Two copies of signed L/C should be attached.
附件12：
自营工程的证明文件（第I部分和第II部分）
自营工程证明（第I部分）CERTIFICATE（PART I） FOR FORCE ACCOUNT WORKS
日期Date：
兹证明截止_________（日期）与_________有关的工程累计进度为__________％
It is certified that as of____（date）______the cumulative progress on the work relating to
was________%.
签字1
姓名：
职务或职称：
1、须是项目顾问或总工程师，或项目执行机构的授权代表。
自营工程证明（第II部分）CERTIFICATE（PART II）FOR FORCE ACCOUNT WORKS
亚行对此自营工程的融资额为_________美元。根据上述证明（I）所列的工程完工进度，累计应提款额为______________美元。根据到__________号为止的提款申请书的提款申请，已提用__________美元。现根据____________号提款申请书，要求提取_________美元的余额。
The amount of ADB loan allocated for financing this force account works is US$ . On the basis of the percentage of work completed as certified in Part I above， the cumulative amount that could be withdrawn is US$ . An amount of US$ has already been withdrawn under withdrawal applications up to and including application No. and the balance of US$ is now requested to be withdrawn under application No. .
"该自营工程的融资额为
Amount calculated for financing this force account works " 美元US$
"累计可提款金额为
Cumulative amount that could be withdrawn "美元US$
"（上述证明（I）所列的工程完工百分比）
（Percentage of work completed in Part I above）"
"减去：至（最近一次申请支付额）提款申请为止的已提款金额
Less： Amount already withdrawn up to withdrawal application （latest application paid） "美元US$
"现要求的提款金额
Amount now requested for withdrawal "美元US$
"（本次申请）
（This Application）"
提款签字人
（单位公章）
附件13：
亚洲开发银行项目实际完工进度表
PHYSICAL PROGRESS BY PROJECT ACTIVITIES
截止_____年___月的季度报表
For the Quarter Ending ________， 20 ___
（以百万美元为单位 In Million $）
| 贷款号 Loan No.： | 项目名称 Project Name： |
| 明细Particulars | 成本概算1（以百万为单位） Cost Estimate（In Million $） | 实施进度表
Implementation Schedule | 时间跨度（第5栏比第6栏）
Time Elapsed （Col.5/6） | 完成百分比％Percentage（%） Accomplishments | 备注Remarks |
国外
Foreign | 本国
Local | 小计
|
