附件5：
世界银行贷款项目摘要表（Summary Sheet）
适用于单项合同金额在前审限额以上的费用支出：
For expenditures under contracts valued above the SOE thresholds：
支付类别名称 Category Name
高于等值美元 More than US$ equiv.
类别号 Category
日期 Date：
贷款号 Application No：
提款申请书编号 Loan No：
摘要表序号 Summary Sheet No：
1
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序号Item No.
| 合同商/供应商/咨询专家名称及国别
Name and Country of Contractor / Supplier / Consultants
| 合同或购货单号和日期Contract or Purchase Order No. & Date （or other ref.）
| 类别号Category No.
| 工程、货物或劳务摘要Brief Description of Works， Goods or Services
| 合同总金额及币种
Currency and Total Amount of Contract
| 本申请书包括的发票总金额（扣除保留金）Currency and Total Amount of Invoice Covered by Application （Net of Rentention）
| 世行支付比例Eligible （%）
| 支付货币和金额（7×8）
Currency and Amount Paid
| 截止本次累计支付金额Cumulative Amount Paid to Date
| 从二级指定账户支付金额（如果有）US$ Equivalent Amount Charged to Second Generation Designated Account （if any）
| 付款日期Date of Payment
| 备注Remarks
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合 计 TOTAL
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我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
上述上述支出的所有凭证保存在________________并随时可以接受检查团审核。
提款签字人：
1、每个费用类别应使用一张单独的摘要表
（单位公章）
附件6：世界银行贷款项目费用报表（SOE）
费用发生期间 至 Payment made during the period to
适用于单项合同金额在前审限额以下的费用支出：
For expenditures under contracts valued below the SOE thresholds：
支付类别名称Category Name
低于等值美元Less than US$ equiv.
类别号Category
日期 Date：
贷款号 Loan No.：
提款申请书编号 Application No.：
费用报表序号 SOE Sheet No.：
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
序号Item No.
| 类别Category
| 供应商名称及国别
Name and Country of Contractor / Supplier / Consultants
| 合同总金额及币种Currency and Total Amount of Contract
| 本申请书包括的发票总金额（扣除保留金）Currency and Total Amount of Invoice Covered by Application （Net of Rentention）
| 世行支付比例
Eligible
（%）
| 应支付的合格发票金额（5×6）
Amount Eligible for Financing
| 从二级指定账户支付金额（如果有）
US$ Equivalent Amount Charged to Second Generation Designated Account （if any）
| 汇率Exchange Rate
| 备注Remarks
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合计TOTAL
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我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
上述支出的所有凭证保存在_________________并随时可以接受检查团审核。
提款签字人：
（单位公章）
1、每一个费用类别应使用一张单独的SOE表
附件7：
亚洲开发银行汇总表（Summary Sheet）
（适用于直接支付/归垫/周转金清算）
（For Direct Payment/Reimbursement/Liquidation）
□ 直接支付Direct Payment
□ 归垫Reimbursement □ 周转金清算Liquidation
汇总表编号Summary Sheet No：
| 日期Date：
| 亚行贷款号ADB Grant No：
| 所附单证（用×标示）
Supporting Documents Attached（please mark with an X）
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贷款类别号No. & Title of Category：
| 申请书号Application No：
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款项号Item No
| 合同或订单号及日期No.& Date of Contract/PO
| 亚行采购合同汇总编号
PCSS No：
| 货物及服务描述Description of Goods & Service
| 供货商名称及地址Name &Address of Supplier
| 支付（到期）日
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