注：“所在岗位”为管理岗位或生产岗位，“从事工种”为特殊工种具体名称；本表劳动保障行政部门、社保经办机构、企业各一份。
企业经办人：
联系电话：
负责人：
第 页
审核人：
负责人：
劳动保障行政部门：（章）
附3：_______年企业职工特殊工种核定登记表
姓 名
| | 性别
| | 出生年月
| |
从事特殊工种情况
| 工种名称
从事时间
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个月
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登记制度建立后
从事特殊工作情况
| 工种名称
从事时间
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年 月至 年 月共 年 月
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工种名称
从事时间
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年 月至 年 月共 年 月
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单位意见（章）
年 月 日
| 本人意见（签字）
年 月 日
|
区县劳动保障
行政部门意见
| 年 月 日
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市劳动保障行政部门意见
| 年 月 日
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