患者姓名：
患病类型：□唇裂 □腭裂 □唇腭裂
申请人姓名： 与患者关系：
联系电话：
联系地址：
邮 编：
填表日期： 年 月 日
申请须知
“重生行动-全国贫困家庭唇腭裂儿童手术康复计划”（以下简称“重生行动”）是中华人民共和国民政部与李嘉诚基金会在全国范围内合作实施的大型公益项目，目的是为全国贫困家庭中患有唇腭裂及相关畸形、年龄在0至18周岁的未成年人提供免费有效的手术与康复治疗（贫困家庭中成年人符合救助条件的也可酌情考虑），帮助他们解除疾患，重获新生。申请“重生行动”资助，请认真仔细阅读以下内容，以免造成不必要的麻烦和误解。
一、“重生行动”资助贫困家庭唇腭裂患者体检、手术、康复的全部费用，并补助其及1名陪护人员的食宿交通费。
二、“重生行动”仅承担医疗资金资助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与医疗承办单位依照相关法律处理，与“重生行动”项目无关。
三、如果患者的资助申请被批准，但经承办医疗单位体检不具备手术适应症，将由承办医疗单位为患者安排返程事宜。
四、受助对象有责任和义务配合本项目的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
五、本表免费发放，由未成年患者的监护人（父母等）或者成年患者本人作为申请人如实填写三份，填写时请做使用蓝黑钢笔或签字笔。
六、提交申请时，申请人需同时提交以下补充材料：家庭户口复印件、家庭享受国家救助的证件或证明复印件。
| 患者姓名 | | 性 别 | |
| 出生日期 | | 民 族 | |
| 身份证号 | |
| 监护人姓名 | | 身份证号 | |
| 户籍住址 | |
| 实际住址 | |
| 家庭上年度人均收入 | |
| 家庭享受国家救助类型 | □低保□五保□临时救助□其他 |
| 申请人意见 | 本人声明，我已详细阅读申请须知，经慎重考虑决定接受项目资助，并保证以上所填写内容真实、完整。 签名：年 月 日 |
| 县级民政部门审核意见 | （盖章） 年 月 日 |
| 省级民政部门审核意见 | （盖章） 年 月 日 |
| “重生行动”项目办公室审批意见 | （盖章） 年 月 日 |
