负责人（签字）　　　　　　　　　填表人（签字）：　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　

　　附件5：
　　防控甲型H1N1流感监督专用检查情况汇总上报表

　　区（县）卫生局　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表时间 　　年　 月　 日

检查对象		检查户数	存在问题户数	行政处罚户数		总计罚款数额（元）	共出动监督员（人次）	车辆（辆次）
				警告	罚款
医疗 机构	三级
	二级
	一级
	一级以下
CDC
其他
合计

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