基本情况

建筑物名称

建筑物地址

管理（物业）单位

法定代表人（负责人）

联系人及电话

重点部位

投入使用年月

建筑情况

地下建筑面积（M²）

地下层层数

安全出口数量

消防验收情况

合格　　　 □

不合格　　□

建筑使用功能（多选）

1.宿舍　□　　2.商场　□　　 3.办公　□　4.宾馆.旅馆　□　

5.餐饮　□　　6.歌舞娱乐放映游艺　□　　 7.影剧院　□　　　

8.库房　□　　9.车库　□　　 10.其他　□

消防设施

情　　况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □　　　2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □　　　2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □　　　2.功能不正常

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

排查情况

排查单位、场所

（处）

发现未通过建审、验收和开业前检查（处）

发现室内装修装饰

材料不符合要求

（处）

发现建筑消防设施和安全疏散等

不符合要求（处）

发现消防安全责任制和管理制度、教育培训

不落实（处）

影剧院、录像厅、礼堂等

演出、放映场所

舞厅、卡拉OK厅、夜总会等

歌舞娱乐场所

酒吧、咖啡厅和具有娱乐功能的

餐馆、茶馆等餐饮场所

网吧、游艺场所

洗浴馆、保龄球馆、旱冰场、

健身房等营业性健身、休闲场所

合　　　　　计

下发法律文书情况

实施行政处罚情况

责令限期改正通知书（份）

罚款（万元）

重大火灾隐患限期整改通知书（份）

责令停产停业（家）

复查意见书 （份）

拘留（人）

公安行政处罚决定书（份）

文化、工商部门吊销证照（家）