基本情况

建筑物名称

建筑物地址

管理（物业）单位

法定代表人（负责人）

联系电话

是否消防安全重点单位

投入使用年月

消防安全管理人

联系电话

建筑情况

总建筑面积（M²）

建筑高度（M）

地上建筑面积（M²）

地下建筑面积（M²）

地上层层数

地下层层数

避难层位置

控制中心位置

消防验收情况

合格　　　 □　　　　 不合格　　□

建筑类别

一类　□　　　　　　　二类　□

楼梯间数量

防烟楼梯间数量

封闭楼梯间数量

敞开楼梯间数量

建筑性质

（单选）

1.居住建筑 □　　　 2.商场 □　　　　3.商住楼　□　4.综合楼 □　

5.办公楼.科研楼 □ 6.宾馆.旅馆 □　7.医院 □　　　8.教学楼 □

9.工业建筑 □　　　 10.仓库 □　　　　11.其他 □

建筑使用功能（多选）

1.住宅 □　 2.公寓 □　　 3.宿舍 □　 4.商场 □　 5.办公 □

6.宾馆.旅馆 □　7.餐饮 □　　 8.歌舞娱乐放映游艺 □

9.影剧院 □　10.科研 □ 11.医院 □　 12.教学 □　13.库房 □

14.金融 □　　 15.邮政 □　　16.车库 □　 17.其他 □

建筑结构

（单选）

1.钢 □　　　　 2.钢筋混凝土 □　　　　 3.其他 □

外墙保温材料性能

1.不燃 □　　　 2. 难燃 □　　　　　　 3. 可燃　□　

消防设施情　　况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□