场所

基本

情况

场所名称

场所地址

所处建筑

所在层数

权属（物业）单位

单位地址

消防安全责任人

消防安全管理人

联系电话

邮政编码

所处

建筑

情况

建筑高度（m）

耐火等级

地上面积（m²）

地上层数

地下面积（m²）

地下层数

场所

性质

影剧院

□

礼堂

□

录像厅

□

舞厅

□

卡拉OK（KTV）

□

夜总会

□

酒吧

□

咖啡厅

□

具有娱乐功能的餐馆、茶馆

□

网吧

□

游艺场所

□

洗浴馆

□

保龄球馆

□

旱冰场

□

健身房

□

消防

设施

灭火器

有□　无□

是否完好

是□　否□

室内消火栓系统

有□　无□

是否完好

是□　否□

自动喷水灭火系统

有□　无□

是否完好

是□　否□

火灾自动报警系统

有□　无□

是否完好

是□　否□

机械防烟系统

有□　无□

是否完好

是□　否□

机械排烟系统

有□　无□

是否完好

是□　否□

应急照明

有□　无□

是否完好

是□　否□

疏散指示标志

有□　无□

是否完好

是□　否□

室内

装修

材料

顶棚

不燃□

难燃□

可燃□

易燃□

墙面

不燃□

难燃□

可燃□

易燃□

地面

不燃□

难燃□

可燃□

易燃□

消防

行政

许可

情况

是否通过建筑工程消防设计审核

是□　否□

是否通过消防验收

是□　否□

是否通过开业前消防安全检查

是□　否□

文化行政许可情况

是否办理文化经营许可证

是□　否□

工商营业执照办理情况

是否办理工商营业执照

是□　否□