灾害点
　　基本情况

名称：

位置：

规模（万m³）：

险情预测

现场监测人：

监测责任人：

监测方法：

查询人：

查询电话：

查询时间

询问对象

有无明显变形、加剧活动迹象及危险性加大的情况

采取的防灾措施

查询人办理建议

县（区）局地环股（站）领导检查意见（签名）

领导审核意见
　　（签名）

县（区）局单位盖章

月

上旬　 日

中旬　 日

下旬　 日

月

上旬　 日

中旬　 日

下旬　 日

月

上旬　 日

中旬　 日

下旬　 日