姓 名
北京市卫生局制
二ОО九年
填 表 说 明
1、本表须由申报者本人填写，经单位审核；
2、申报层次指主任委员、专业答辩评议组组长、专业答辩评议组成员；
3、申报专业：按北京市卫生系列高级专业技术职务任职资格评审专家库专业分类（附件1）中的专业名称填写；
4、“培养人才情况”栏目中培养研究生人数指本人招收培养的研究生人数；
5、可添加纸张填写更多本表要求范围内的内容。
申报人基本情况：
姓 名
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| 性 别
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| 出 生
年 月
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| 学历
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民 族
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| 政 治
面 貌
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| 行政职务
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| 技 术
职 务
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所 学专 业
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| 现从事专 业
| （一级学科）
| 博士生导师
年份
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（二级学科）
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（三级学科）
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硕导年份
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| 突贡专家年份
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| 享受政府特殊津贴年份
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入选新世纪百千万人才工程国家级人选年份
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| 入选新世纪百千万人才工程市级人选年份
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| 身份证号码
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电子信箱
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| 联系电话
| （宅）
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（办）
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（移动）
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通讯地址
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| 邮政编码
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