采集日期：__________年______月______日
3.2是否采集第二份血清标本*： 是 否
采集日期：__________年______月______日
3.3是否采集病原学检测标本*： 是 否 （跳到第4.1项）
a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20
年
月
日
b. 尿标本： 是 否 采集日期：20
年
月
日
c. 其他标本：________ _____ 采集日期：20
年
月
日
四、实验室检测结果反馈信息
4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
4.3 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定
基因型：_____________
风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定
基因型：_____________
五、病例最终分类：
（区（县）疾病预防控制中心根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）
5.1 最终诊断*： 待定 麻疹病例 风疹病例 其他
5.2 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例
调查人员签字：
调查单位：
麻疹疑似病例流行病学个案调查表填表说明
一、报告卡信息
该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在疾病监测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中录入有误的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回疾病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：
1.1 传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。
1.2 家长姓名：
1.5 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。
1.7 病例属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
1.8 家庭现住址：现住址的填写原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。
1.10病例分类：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。县级疾病预防控制中心必须在该病例的流行病学调查和样本实验室检测完成后，根据5.2的结果订正此处病例分类。
1.14 疾病名称：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。在该病例的流行病学调查和实验室检测完成后，县级疾病预防控制中心必须根据5.1的结果核实或订正此处疾病名称。
1.18备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
二、流行病学调查信息
2.1报告日期：为病例流行病学调查单位（区（县）疾病预防控制中心或地段医院预防保健科）以任何形式收到病例报告的最早日期。
2.2调查日期：为县级疾病预防控制中心或乡级防保单位负责调查人员对病例进行个案调查日期。
2.3户籍所在地：为该病例户口登记所在地与现居住地的关系。
2.4发病时在现住址所在县区居住时间：病例发病时在现住址县区（1.8项）居住时间长短。
2.5是否在集体单位：必须询问病例是否来自学校、幼儿园、工厂等集体单位。如果是，则详细填写所在集体单位名称，以便详细调查其所在单位发病情况。
2.6发热：是指腋温≥37.5℃，如未测量体温，以家长或成人病例自我判断为主。发热日期填写最早出现发热的时间。
2.7 出疹：麻疹出疹为红色斑丘疹，一般自耳后、面部开始，自上而下向全身扩展，3-5天内波及全身。出疹日期是指皮肤开始出疹的日期。
2.8 其他临床症状： 如果有咳嗽、卡他症状（咳嗽，流涕、喷嚏等上呼吸道症状）、结膜炎（畏光、流泪、结合膜炎症状）、柯氏斑（口腔颊粘膜见到麻疹粘膜斑）、淋巴结肿大（耳后、颈后和枕后）、关节疼痛等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；否则填写“不详”。
2.9含麻疹成分疫苗接种剂次：接种剂次按实际接受含麻疹成分疫苗接种次数进行选择；如果接种过麻疹成分疫苗，则要填写接种史信息来源；免疫史来源若为多个，优先录入排列靠前的选项。首剂次、最后一剂接种时间是分别指接受含麻疹成分疫苗的日期。
2.10是否接种过含风疹成分疫苗：填写要求参照2.9。
2.11-2.12 发病是指出现发热症状。
2.13该病例是否与实验室确诊出疹病例有流行病学联系：指该病例如果在发病前7-21天接触过其他发热出疹性病人，需了解该发热出疹性病人是否为实验室确诊的麻疹或风疹病例。该选项由调查人员经核实有关信息后进行判断。
2.14是否为麻疹暴发疫情中的病例：是指该病例是否为某一起麻疹暴发中的病例，对于暴发被确定之前所发现的同一起暴发疫情中的病例，需要修订该条信息并补填暴发编码。
2.15是否为一起新的暴发：如果是一起新确认的暴发疫情，则由病例现住址所在县级疾病预防控制中心根据统一规则，即县区国标码（6位）＋ 年份（4位）＋ 编号（3位）进行编码，按暴发顺序依次编号；如果该病例是已有暴发的病例，则从下拉菜单选填所属暴发疫情的编码。
三、标本采集情况
3.1-3.2采集血清标本：指麻疹疑似病例出疹后采集的血标本。出疹后3天内采集的血标本检测麻疹IgM抗体阴性或可疑的病例，应在出疹后4-28天采集第2份血标本。
3.3是否采集病原学标本：指麻疹疑似病例出疹后采集的用于病原学检测的标本。
四、实验室检测结果反馈信息
该部分根据实验室反馈的检测结果补充填写至调查表。
五、病例最终分类
县级疾病预防控制中心根据实验室检测结果对该病例进行最终判断填写5.1和5.2项，并据此订正1.10和1.14项。
附件2：
疑似麻疹暴发疫情信息汇总表
省
地（市）
县（区）
暴发编码 - - -
一、暴发疫情汇总数据
1.1 该起暴发病例总数：
1.2 首例发病时间： 20_____年____月____日
1.3 末例发病时间： 20_____年____月____日
1.4 死亡病例数： __________
1.5 采集血标本的病例数：____ 采集咽拭子的病例数：____ 采集尿液标本的病例数：
_
1.6 麻疹IgM抗体阳性的病例数*：
1.7 风疹IgM抗体阳性的病例数*：
二、暴发疫情概况
2.1 发现方式*： 网络直报监测发现 医疗卫生机构报告 集体单位报告
群众报告 其他
2.2 暴发地点类别*： 托幼机构 小学 中学 大学 军营 工厂
工地 社区 医院 其他
2.3 接到报告时间*： 20_____年_____月_____日
2.4 开展调查时间*： 20_____年_____月_____日
2.5 疫情波及人数*：
三、采取措施
3.1 是否开展医院病例主动搜索*： 是 否
如是，搜索到漏报麻疹病例数：
3.2 是否开展麻疹病例入户主动搜索*： 是 否
如是，主动搜索覆盖总人口数：
搜索到未就诊病例数：
3.3 是否对暴发地麻疹疫苗接种率进行调查* ： 是 否
如是，调查年龄范围：
岁（或不足1岁填月龄
月龄）-
岁
调查人数：
有明确麻疹疫苗免疫史人数：
3.4 是否开展麻疹疫苗应急接种*： 是 否
如是，开始接种日期： 20_____年_____月_____日
完成接种日期： 20_____年_____月_____日
应急接种地区范围： 全村（集体机构） 全乡镇（社区） 全县应急接种年龄范围：
岁（或不足1岁填月龄
月龄）-
岁
应急接种目标人数：
实际应急接种人数：
3.5 采取的其他措施：
四、调查结果
本起暴发为： 1. 麻疹暴发 2. 风疹暴发 3. 其他
填表说明：该表要求县级疾病预防控制中心在麻疹暴发疫情调查处理完毕7日内填写，并通过麻疹监测信息报告管理系统进行报告。标注*的为规定必须录入内容。其中，暴发疫情汇总数据通过麻疹监测信息报告管理系统的个案信息生成，需与现场调查掌握的暴发疫情数据进行核对。疫情波及人数是指该起暴发波及范围的总人口数。
附件3-1 麻疹疑似病例血标本送检及实验室检测结果登记表
区（县） 送样单位：
送样人：
送样日期：
年
月
日
标本运输方式：1.冷藏 2.干冰 3.其他________ 收样单位：
收样人：
收样日期：
年
月
日
标本
编号
（1）
| 传染病个案
卡片编号
（2）
| 姓名
（3）
| 性别
（4）
| 出生
日期
（5）
| 现住址
（6）
| 末剂麻疹疫苗时间（7）
| 出疹
日期
（8）
| 是否暴发病例
（9）
| 第几份血标本
（10）
| 采样
日期
（11）
| 标本
状况
（12）
| 麻疹IgM抗体检测
| 风疹IgM抗体检测
| 备注
（17）
|
检测结果
（13）
| 报告日期
（14）
| 检测结果
（15）
| 报告日期
（16）
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