浙江省建设厅关于印发《浙江省建筑施工特种作业人员管理办法(试行)》的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　填报人：
　　联系电话：　　　　　　　　　　　　填报日期：　年　月　日
　　注：1.本表采用Excel格式；
　　2.备注栏填写“新取证”或“延期”等。

　　附二：
　　浙江省建筑施工特种作业人员体检表

　　体检医院：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医院等级：

姓名			性别			身份证号			一寸照片
单位							工种
内科	血压	/mmhg			心			医生签章
	肺				腹部
外科	头颈				四肢关节			医生签章
眼科	视力	左		裸		色觉		医生签章
				矫
		右		裸
				矫
五官科	听力	左：			耳疾			医生签章
		右：
胸透								医生签章
血常规								医生签章
肝功能（省标）								医生签章
体检结论		体检医院盖章：　　　　　　　　　　　　　　　　体检日期：　　年　月　日
本人声明：本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日