附件4：
申请事项类别：
中华人民共和国国家发展和改革委员会
行政许可事项申请表
（价格评估机构资质认定申请）
申请机构：
地址： 邮编：
联系人姓名： 联系电话：
申请日期：
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 办 公 厅 监 制
填 表 说 明
一、申请机构申请价格评估机构资质认定，必须使用国家发展改革委办公厅监制的《中华人民共和国国家发展和改革委员会行政许可事项申请表（价格评估机构资质认定申请）》。本表可以复制。
二、填写申请表须用钢笔蓝、黑墨水或签字笔。字迹工整正楷，切勿潦草。
三、具体栏目填写说明：
1、“机构名称”指申请机构在工商登记机关登记注册企业名称全称；
2、“办公地址”指申请机构总部常设机构所在的详细地址；
3、“注册地址”指申请机构在工商登记机关登记注册的详细地址；
4、“经营性质”指申请机构的具体类别；
5、“价格评估业绩”栏由申请乙级、甲级价格评估机构资质认定或申请机构有效期满进行重新认定时填写，丙级价格评估机构初次申请时不填写；
四、本表一式二份，初审机关、审批机关各存一份。
| 机构名称
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| 办公地址
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| 邮 编
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| 注册地址
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| 邮 编
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| 工商登记机关
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| 营业执照编号
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| 登记时间
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| 注册资金
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| 法定代表人
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| 身份证号码
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| 联系人
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| 电 话
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| 经营性质
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| 机构代码
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| 从业人数
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| 中级职称人数
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| 高级职称
人数
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| 资质类别
| □ 专业类 □ 综合类 □ 涉诉讼类
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| 业 务
范 围
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| 申请资质等级
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| 具 有 职 业 资 格 的 主 要 业 务 人 员
| 姓 名
| 性别
| 年龄
| 学历
| 专业
| 执业资格
| 资格证号码
| 职称
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价
格
评
估
业
绩
| 主 要 内 容
（公章）
年 月 日
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| 初审意见
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（公章）
年 月 日
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| 审批意见
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（公章）
年 月 日
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| 资质等级：
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| 资质证书编号：
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| 备注
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