附件三：
湖北省医疗机构自配药物制剂价格申报表
填报单位：（公章）： 金额单位：元
药品名称
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| 计量单位
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| 剂型
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| 规格
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| 主要适应症
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| 批准文号
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| 产量
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| 销量
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| 项目
| 金额
| 材料
| 一、制造成本
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| 名称
| 用量
| 单位
| 单价
| 金额
| 处方量
| 实用量
| 损耗率
| 1、材料费
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| 3、包装材料
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| 4、综合费用
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| （1）水费
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| （2）电费
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| 包装材料
| （3）药品检验费
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| 名称
| 用量
| 单位
| 单价
| 金额
| （4）固定资产折旧
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| 处方量
| 实用量
| 损耗率
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| 综合费用
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| 名称
| 总金额
| 分摊系数
| 单位产品应摊金额
| 分摊系数来源说明
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| 二、利润（5%）
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| 三、建议最高零售价格
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