计算机代码

　 纳税人名称

　　　　注 册 地 址

行 业

工业（ ）

是（否）限制行业

其他（ ）

行次

项 目

纳税人自报情况

税务机关认定情况

1

当年企业平均从业人数

2

当年应纳税所得额

3

当年资产总额

纳税人声明：本企业对上报信息的真实性、完整性承担全部法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日