参与本项目的注册人员执业章印模

（请盖端正、清晰，以便扫描）

签字字模

勘察设计

单位申请

意　　见

我本人及本企业承诺：

此次填报的内容及附件材料全部真实、有效，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。同时承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。

法定代表人签字：　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　年　　　月　　 日

企业出图

章印模栏（请盖端正、清晰，以便扫描）

企业（总

院）工商

所在地省

级建设行

政主管部

门意见栏

盖　章

年　月　日

项目所

在地设

区市建

设行政

主管部

门初审

意见栏

盖　章

年　月　日

总院基本情况

企业名称

企业地址

邮　编

法定代表人

联系电话

传　　真

技术负责人

联系电话

移动电话

登记备案

联 系 人

联系电话

移动电话

企业资质等级及承接业务范围（分类填写）

证书编号

证书编号

证书编号

证书编号

分支机构基本情况

机构名称

机构负责人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

地址

邮政编码

联系电话

工商注册地

注册资本（万元）

营业执照

注册号

工商注册

时间

分支机构人员情况

职工总数

技术人员总数

高级职称

中级职称

初级职称

一级注册建筑师

一级注册结构师

二级注册建筑师

二级注册结构师

注册岩土工程师

其他注册人员

分支机构办

公场所情况

建筑面积（不含员工宿舍）

M²

工作场所的性质（自有、租用或借用等）