姓　 名

户口性质

□.城镇 □.农村

身份证号

就业失业　　登记证号

家庭住址

困难人员

类别

□ 大龄失业人员（女性年满40周岁，男性年满50周岁的人员）

□ 城镇零就业家庭成员

□ 失业1年以上的低保人员（附：低保证复印件）

□ 生活困难的失地农民（附：户口复印件、失地证明）

□ 残疾人（附：残疾证复印件）

□　　成年孤儿（附：民政部门证明）

□　　各地规定的其他人员

社区劳动保障服务机构　

初审签章

年　 月　 日

街道劳动保障服务机构　

复核签章

年　 月　 日

劳动保障行政部门

核定签章

年　 月　 日