职工人数

劳动合同签订数

职工月平均工资

职工参保人数

净裁员人数

人

近三个月平均工作时间

第一个月总工时

第二个月总工时

第三个月总工时

困难情况说明：

真实性声明

本表所填内容不含任何虚假成份，否则，本企业及本人愿意承担由此产生的一切责任，特此声明。

法人代表签字（盖章）：

　　 二〇〇九年　 月　　日

缓缴社会保险费

□是　　□否

人数：　金额：

社会保险补贴

□是　　□否

人数：　金额：

企业职工岗位补贴

□是　　□否

人数：　金额：

职工在岗培训补贴

□是　　□否

人数：　金额：

注：缓缴社会保险费、社会保险补贴、企业职工岗位补贴和职工在岗培训补贴只能选择申请其中一项。