申请企业名称（公章）

市（地、州）、县（区）财政局审核意见：　

专员办审核意见：

收缴国库（经收处）：

　　　　　市（地、州）、县（区）财政局于　 　　年 　月

　　　 　　　　 省专员办于

　 　　　年　　月　 日收到　

本申请书，经审核，同意退付

　　　　　　　　　　　元。

经办人：

单位领导：

单位公章：

送（寄）出日期：

（省　　　　批复本申请的

文件号是：　　　　 ）

附缴款书原件及复印件各

　　份　　

缴款书编号

国库收款日期

金　 额

应退税额

　　日收到本申请书，经初审，同意退付　　　　　　　　　　　元。　

合 计

* * *

经办人：　　　　　 单位领导；　　　　 （单位公章）

据以退税文号：

送（寄）出日期：