检查单位主要负责人： 检查责任人： 被检查单位负责人：
附件5：
高层建筑消防安全专项整治基本情况登记表
被检查单位（公章）：
检查日期： 年 月 日
基本情况
| 建筑物名称
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建筑物地址
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管理（物业）单位
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法定代表人（负责人）
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| 联系电话
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是否消防安全重点单位
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| 投入使用年月
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消防安全管理人
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| 联系电话
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建筑情况
| 总建筑面积（M2）
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| 建筑高度（M）
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地上建筑面积（M2）
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| 地下建筑面积（M2）
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地上层层数
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| 地下层层数
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避难层位置
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| 控制中心位置
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消防验收情况
| 合格 □
| 不合格 □
| 在建 □
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建筑类别
| 一类 □ 二类 □
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楼梯间数量
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| 防烟楼梯间数量
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封闭楼梯间数量
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敞开楼梯间数量
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建筑性质
（单选）
| 1.居住建筑 □ 2.商场 □ 3.商住楼 □ 4.综合楼 □
5.办公楼、科研楼 □ 6.宾馆、旅馆 □ 7.医院 □
8.教学楼 □ 9.工业建筑 □ 10.仓库 □ 11.其他 □
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建筑使用功能
（多选）
| 1.住宅 □ 2.公寓 □ 3.宿舍 □ 4.商场 □ 5.办公 □
6.宾馆.旅馆 □ 7.餐饮 □ 8.歌舞娱乐放映游艺 □ 9.影剧院 □
10.科研 □ 11.医院 □ 12.教学 □ 13.库房 □
14.金融 □ 15.邮政 □ 16.车库 □ 17.其他 □
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建筑结构（单选）
| 1.钢 □ 2.钢筋混凝土 □ 3.其他 □
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外墙保温材料性能
| 1.不燃 □ 2. 难燃 □ 3. 可燃 □
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消防设施情况
| 在建高层建筑竖向
消防给水设施
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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消火栓系统
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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火灾自动报警系统
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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自动喷水灭火系统
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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气体灭火系统
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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防排烟系统
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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其他灭火系统
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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疏散设施情况
| 无□
| 有□
| 1.功能正常 □ 2.功能不正常□
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消防安全管理
| 是否制定落实用火、用电、用气、用油等消防管理制度
| 是□ 否□
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是否明确消防安全责任人、重点单位消防安全管理人
| 是□ 否□
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是否开展员工消防安全教育培训
| 是□ 否□
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是否制定灭火和应急疏预案并实施演练
| 是□ 否□
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消防控制室值班人员是否持证上岗
| 是□ 否□
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