附件10：单位（子单位）工程影响道路安全使用和周围环境的参数指标抽查记录
工程名称
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| 施工单位
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序号
| 安全和功能检查项目
| 份数
| 核查意见
| 抽查结果
| 核查
（抽查）人
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1
| 设计规定的道路弯沉
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2
| 设计规定的道路荷载试验
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3
| 热拌沥青混合料和沥青贯入式面层
| 压实度检验
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4
| 厚度检验
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5
| 弯沉检验
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6
| 抗滑性能
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7
| 冷拌沥青混合料面层
| 压实度检验
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8
| 厚度检验
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9
| 水泥混凝土面层
| 混凝土弯拉强度
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10
| 面层厚度
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11
| 抗滑构造深度
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12
| 人行地道结构实体检验
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13
| 设计要求的降噪效果
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14
| 防眩板遮光角度
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| 结论：
施工单位项目经理： 总监理工程师：
年 月 日 年 月 日
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注：抽查项目由验收组协商确定
附件11：单位（子单位）工程外观质量检查评价记录
工程名称
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| 施工单位
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序号
| 项 目
| 抽查质量情况
| 质量评价
| 综合评价
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好
| 一般
| 差
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1
| 机动
车行
车道
| 沥青混凝土面层外观质量
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2
| 水泥混凝土面层外观质量
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3
| 其他面层外观质量
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4
| 广场
与停
车场及人
行道
| 料石、预制块面层外观质量
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5
| 沥青混凝土面层外观质量
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6
| 水泥混凝土面层外观质量
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7
| 人行
地道
| 混凝土表面外观质量
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8
| 砌筑墙体外观质量
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9
| 挡
土
墙
| 混凝土挡土墙表面外观质量
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10
| 砌体挡土墙外观质量
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11
| 加筋土挡土墙外观质量
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12
| 附属
构筑
物
| 路缘石砌筑外观质量
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13
| 雨水口内壁、井框、井壁外观质量
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14
| 隔离墩外观质量
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15
| 护栏外观质量
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16
| 声障屏外观质量
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| 结论：
施工单位项目经理： 总监理工程师：
年 月 日 年 月 日
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