工程名称

结构类型

施工单位

技　术

负责人

质　量

负责人

项目经理

项目技术

负 责 人

项目质量

负 责 人

开工日期

竣工日期

序号

项　　目

验　收　记　录

验　收　结　论

1

分部工程

共　 个分部，经查　　分部，符合标准及设计要求　 分部

2

质量控制资料核查

共　项，经审查符合要求　 项，经核定符合规范要求　　 项

3

安全和功能检验资料核查及主要功能抽查

共核查　 项，符合要求　 项，共抽查　 项，符合要求　 项，经返工处理符合要求　　项

4

施工外观质量检查评价

共抽查　 项，符合要求　 项，不符合要求　　项

5

综合验收结论

参

加

验

收

单

位

建 设 单 位

监 理 单 位

施 工 单 位

设 计 单 位

其 他 单 位

（公章）

单位（项目）

负 责 人：

年　月　日

（公章）

总监理工程师：

　 年　月　日

（公章）

单位负责人：

年　月　日

（公章）

单位（项目）

负责人：

年　月　日

（公章）

单位（项目）

负责人：

年　月　日

工程名称

施工单位

序号

项目

资　料　名　称

份数

核查意见

核查人

1

图纸会审、设计变更、洽商记录

2

工程定位测量、放线记录、测量复核记录

3

原材料构配件（成品、半成品）设备出厂合格证书及进场检（试）验报告

水泥出厂合格证、试验报告、复试报告

4

钢材出厂合格证、试验报告、复试报告

5

沥青出厂合格证、试验报告、复试报告

6

焊接材料出厂合格证、试验报告

7

砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、试验报告、复试报告

8

砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告

9

石灰出厂合格证、试验报告、复试报告

10

基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告

11

面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告

12

商品混凝土出厂合格证、试验报告

13

管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告

14

混凝土预制构件出厂合格证、试验报告

15

井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井盖复试报告

16

其他有要求的材料、设备出厂合格证、试验报告

17

18

施工试验报告及见证检测报告

路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验报告

19

水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的混凝土抗渗、抗冻试验报告

20

砂浆试块强度试验报告

21

钢筋焊、连接试验报告

22

其他有要求的试验报告

23

隐蔽工程验收记录

24

施工

记录

地基与基槽验收记录

25

混凝土浇筑记录

26

施工测温记录

27

构件吊装施工记录

28

其他有要求的施工记录

29

新材料、新技术、新工艺施工记录

30

地基基础及主体结构检验及抽样检测资料

31

分项、分部工程质量验收记录

32

工程质量事故及事故调查处理资料

结论：

施工单位项目经理：　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：

　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日