备注：1、困难户类型填写：“低保户、低保边缘户、因灾因病返贫户、重点优抚对象”；2、住房解困方式填写：“新建、改建、修缮、置换、集中安置”，如用其它方式，请注明。
附件4：
山西省农村住房解困申请表
申 请 人：
所属乡（镇）：
填 表 日 期：
山 西 省 建 设 厅
申请
人员
基本
情况
| 户主
姓名
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| 性别
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| 健康
状况
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| 照片
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困难户类型
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| 身份证号码
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家庭住址
| 县 镇（乡） 村
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家庭
其他
成员
基本
情况
| 姓名
| 性别
| 身份证号码
| 健康
状况
| 与户主
关系
| 备注
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现（原）住房
状况
| 建造
年份
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| 建筑面积
（平方米）
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| 间数
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结构
类型
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| 质量
状况
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申请
解困
理由
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申请
解困
方式
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申请
解困
标准
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自筹
资金
情况
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村委会意见
| （写明公示结果、建议解困方式和解困标准。）
盖 章：
年 月 日
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乡镇
政府
审查
意见
| （如符合解困条件，写明建议解困方式和解困标准；否则写明不符合理由。）
盖 章：
年 月 日
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县级
民政
部门
复核
意见
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盖 章：
年 月 日
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县级
建设
部门
核准
意见
| （如核准同意，写明解困方式和解困标准；否则写明不符合理由。）
盖 章：
年 月 日
|
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