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青海省卫生厅关于印发2008年中西部地区儿童先天性疾病和贫困白内障患者复明救治项目青海省执行方案的通知


  附件3:
  青海省2008年中西部地区儿童先天性疾病
  和贫困白内障患者复明救治项目救助人员登记表

  填报地区(盖章):

序号

姓名

性别

年龄

家庭住址

联系电话

诊断

手术名称

手术日期

总费用

补助费用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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