注：①此表一式五份，执收单位、教育行政部门、物价部门有关处室各一份。
　　②如备案表所列收费项目及标准需要调整，要及时向教育行政部门、物价部门提出申请。

　　附件5：哈尔滨市公办幼儿园延伸服务收费申请表

幼儿园 名称				地址
办园资质 及证书号						级别
法定 代表人		联系 电话				在园人数
服务项目	收费标准					有效期限
本单位意见： 　　 （公章） 年　 月　 日
教育行政部门意见： 　　 （公章） 年　 月　 日
物价部门意见： 　　 （公章） 年　 月　 日

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