姓名

单位

性别

出生年月

党派

现任职务、职称

承担课程

学历

学位

专业

研究方向

手机

电话

电子邮箱

承担课题研究情况

公开发表的主要成果

学校意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日