姓　名

性别

出生年月日

民族

家庭地址

邮政编码

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基　 础　 型　 课　 程　 学　 习　 成　 绩

语文

数学

外语

物理

化学

思想

政治

历史

地理

初一年级总评成绩

初二年级总评成绩

初三年级上学期总评成绩

　　　 探究型课程学习记录

拓展型课程学习情况

项目（课题）

起止时间

导师评价

限　定　拓　展

自　主　拓　展

科　　目

考核成绩

科目

考核成绩

专题教育

班团队活动

社会实践

社区服务

　　　　　　　　　　 个　　性　　成　　长　　纪　　录

担任社会工作情况

市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖名称、时间、等第情况

　 特长、爱好

综合素质评价意见

　　　　　　　　负责人（签名）　　　　　　　年　 月　 日

学 生 签 名

家 长 签 名

班级推荐意见

领导小组评定意见

学生所在区县教育行政部门审定意见

招优区县教育行政部门审定意见

　班主任（签名）

　　　年　月　日

　 校长（签名）

学校（公章）

　　　年　月　日

　（公章）

　 年　月　日

（公章）

　　　　 年　月　日