姓名

性别

联系电话

照片

年龄

身份证号

原工作单位

失业时间

文化程度

技术等级

《就业失业登记证》号码

户籍所在地

从事灵活就业工作的详细地址

养老保险参保缴费情况

1、按规定缴费　 2、欠缴　　3、未参保

医疗保险参保缴费情况

1、按规定缴费　 2、欠缴　　3、未参保

失业保险参保缴费情况

1、按规定缴费　 2、欠缴　　3、未参保

从事灵活就业工作基本情况

（起止时间、工作内容）

劳动报酬

（收入）

个人申请补贴期限

年　 月　 日至　　年　 月　日

申请补贴理由

理由：

本人签字：

年　　月　　日

街道劳动保障事务所意见：

　　根据该同志情况，可以累计享受最长　　　月的灵活就业养老保险补贴和最长　　 月的灵活就业医疗保险补贴以及最长　　月的灵活就业失业保险补贴。

　　　　　　　　　　 盖章

经办人：

负责人：

年　　月　　日

年　　月　　日

区县（市）劳动和社会保障局意见：

　　根据情况，批准该同志累计享受　　月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准　　元/月。累计享受　　 月的灵活就业医疗保险补贴，补贴标准　　 元/月。累计享受　　月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准　　元/月。

盖章

经办人：

负责人：

年　　月　　日

年　　月　　日

区县（市）财政局意见：

　　根据情况，核定该同志累计享受　　月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准　　元/月。累计享受　　月的灵活就业医疗保险补贴，补贴标准　　元/月。累计享受　　　月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准　　 元/月。

盖章

经办人：

负责人：

年　　月　　日

年　　月　　日