姓名

身份证号

《就业失业登记证》号码

家庭住址

　　该同志自　　　　年　　　月　　　日起在我社区劳动保障工作站管理下，

从事　　　　　　　　　　 ，连续工作已有　　　 ， 　　年　　 月　　 日

至 　　 年 　　 月 　　 日，月收入约为 　　　 元。

社区劳动保障工作站经办人签字：

日期

　　　负责人签字：

日期

社区劳动保障工作站（盖章）

社区劳动保障工作站地址：

社区劳动保障工作站电话：