场所

基本

情况

场所名称

场所地址

所处建筑名称及性质

所在层数

场所面积

权属（物业）单位

单位地址

消防安全责任人

消防安全管理人

联系电话

邮政编码

所处

建筑

情况

建筑高度（m）

耐火等级

地上面积（m²）

地上层数

地下面积（m²）

地下层数

消防车道是否符合要求

是□　否□

防火间距是否符合要求

是□　否□

场所

类别

影剧院

□

礼堂

□

录像厅

□

舞厅

□

卡拉OK（KTV）

□

夜总会

□

酒吧

□

咖啡厅

□

网吧

□

电子游艺游乐场所

□

洗浴馆

□

保龄球馆

□

旱冰场

□

健身房

□

洗脚场所

□

棋牌室

□

美容院

□

具有娱乐功能的餐馆、茶馆等餐饮场所

□

消防

设施

按规定设置灭火器

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置室内外消火栓系统

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置自动喷水灭火系统

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置其他灭火系统

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置火灾自动报警系统

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置防烟系统

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置排烟系统

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置应急照明

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

按规定设置疏散指示标志、安全出口标志

是□　否□　不涉及□

是否完好有效

是□　否□

场所相关情况

设置位置及楼层是否符合要求

是□　　　 否□

建筑结构耐火等级是否符合要求

是□　否□

防火防烟分区是否符合要求

是□　　　 否□

疏散通道、安全出口是否畅通

是□　否□

营业期间是否违章动火、动焊

是□　　　 否□

是否制定消防安全管理制度

是□　否□

是否开展员工消防安全教育培训

是□　　　 否□

是否制订灭火和应急疏散预案并实施演练

是□　否□

营业期间是否违规燃放烟花爆竹或礼花

是□　　　 否□

是否违规存放易燃易爆化学危险物品

是□　否□

是否按规定设置声音及视像报警系统

是□　否□　不涉及□

室内装修材料

顶棚

不燃□ 难燃□ 可燃□ 易燃□ 使用聚氨脂类□

墙面

不燃□ 难燃□ 可燃□ 易燃□ 使用聚氨脂类□

地面

不燃□ 难燃□ 可燃□ 易燃□ 使用聚氨脂类□

隔断

不燃□ 难燃□ 可燃□ 易燃□ 使用聚氨脂类□

保温、隔热、吸音等功能性材料

不燃□ 难燃□ 可燃□ 易燃□ 使用聚氨脂类□

行政许可情况

是否通过建筑工程消防设计审核（备案）

是□ 否□

是否通过消防验收（备案）

是□　否□

是否通过开业前消防安全检查

是□ 否□

是否办理文化及工商许可或审批手续

是□　否□