审核人： 填报人： 填报时间： 年 月 日
注：
1、排污口包括直接排入或相当于直接排入检查范围的工业企业污水排放口、污水处理厂排放口及市政排污口。其中，“相当于直接排入”指污水直接排入其他支流或沟渠，排污口距长江干流或10条主要支流500米以内的排污口；“市政排污口”指乡镇级以上的排污沟渠和排污口。
2、位置是指长江干流或10条主要支流江水顺流方向的左岸或右岸。填报：左、右。
3、排污口性质指工业企业排污口、污水处理厂排口或市政排污口，填报：企业、污水处理厂、市政。
4、企业排污口是否规范化填报：是或否（按照《
关于开展排放口规范化整治工作的通知》（环发[1999]24号）及其附件《排放口规范化整治技术要求》执行）；市政排污口不填。
附件4：
长江干流及其主要支流排污口对应工业企业明细表
填报单位： 市（州）环保局（盖章）
排污口位置： （长江干流或十条主要支流名称）
| 序号 | 排污口名称 | 坐标 | 排污口性质 | 排入该口的工业企业数量 | 排入该排污口市级以上重点污染企业名称 |
| 经度 | 纬度 |
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