车主姓名/单位名称

身份证号

（单位组织机构代码）

联系电话

代理人

联系电话

车主个人账号

（仅限中国建设银行北京分行

活期个人存款账号）

单位（车主）

开户银行名称

（开户范围仅限北京市）

开户银行账号

　　 申请资金车辆信息

车牌号：

车架号：

注册登记日期：

转出 □　　 报废□　　　　时 间：

车辆类别：

货车：　重型 □　 中型 □　　轻型 □　 微型 □

客车：　大型 □　 中型 □　　小型 □　 微型 □

单位性质：

中央属 □　　市属 □　　区县属 □　　　其它 □

是否财政资金供养　　 是 □　　　　否 □