国土资源行政复议调解书

　　国土资复〔　　〕　号

　　申请人：（姓名）　　性别　　 民族　　出生年月　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　[（法人或者其他组织）（名称）　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　　　职务　　　　]
　　委托代理人：（姓名）　　 住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（姓名）　　　　　　职务　　　　　　　　　
　　委托代理人：（姓名）　　 住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　[第三人：（姓名/名称）　　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　
　　委托代理人：（姓名）　　　 住所（联系地址）　　　　　 ]

　　申请人对被申请人（具体行政行为）　　　　　　　　不服，于　 年　 月　 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
　　申请人请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　申请人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　被申请人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　（第三人称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　。）
　　经审理查明：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

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