吉林省人力资源和社会保障行政复议和解书

　　申请人：　　（姓名）　　　　　　　　　　性别　　　　　　　　 出生年月　　　　　　
　　住所　　（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　[（法人或者其他组织）　　（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人　　（姓名）　　　　　　　　职务　　　　　　　　 ]
　　委托代理人：　　（姓名）　　　　　　　　 住所　　　　　　　（联系地址）　　　　　　　　　
　　被申请人：　　（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人　　（姓名）　　　　　　　　职务　　　　　　　　 　　　　
　　[第三人：　　（姓名　　　　/　　　　名称）　　住所　　　　　　　（联系地址）　　　　　　　　　
　　委托代理人：　　（姓名）　　　　　　　　 住所　　　　　　　（联系地址）　　　　　　　　　]　　　　

　　申请人对被申请人　　（具体行政行为）　　　　　　　　　　 不服，于　　　　　年　　　　　月　　　　　日向　　（行政复议机关）　　申请行政复议，　　（行政复议机关）　　依法已予受理。
　　经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。申请人同时撤回行政复议申请。
　　本和解协议一式　　　　　 份，当事人各执一份，向　　（行政复议机构）　　提交一份。

　　申请人：（签字或者盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被申请人：（盖章）

　　　　　　 年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

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