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山西省住房和城乡建设行政执法 现 场 勘 察 笔 录
当事人
公民
性别
年龄
工作单位
单位
负责人
职务
住址
邮政编码
电话
案 由
现场检查记录情况
现场照片物证
拍照时间:
拍照地点:
附照片:
录像(音)时间:
录像(音)地点:
附录像(音)资料:
现场勘察示意图
签字: 年 月 日
见证人
检查人
记录人