安全生产行政执法文书
询问笔录
询问时间：
年
月
日
时
分至
日
时
分 第
次询问
询问地点：
被询问人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
工作单位：
职务：
住址：
电话：
询问人：
单位及职务：
记录人：
单位及职务：
在场人：
我们是
安全生产监督管理局的执法人员
、
，证件号码为
、
，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就
的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：
询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 年 月 日
