当

事

人

个人

姓名

身份证（其他有效证件）号码

单位

名称

证照编号

法定代表人（负责人）

联系电话

邮政编码

住所（住址）

案 发 地

案件来源

案源登记时间

核

查

情

况

及

立

案

（不

予

立

案）

理

由

　　　　办案人员：　　　　　　 、　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日

办案机构负责人意见

年　　月　　日

机关负责人意见

年　　月　 日

备注