案　　由

当 事 人

地　　址

电　　话

保存原因、

方式及地点

保存期限

年　　月　　日至　　　年　　月　　日

承 办 人

意　　见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日

承办部门

意　　见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日

行政机关

负责人意见

签 名：　　　　　　　　　年　　 月　　 日