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（预计）金额

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情况说明

（可另附页）

纳税人声明

我承诺：我申请的税收优惠事实、理由事实，如有虚假，所造成的一切后果，愿意承担法律责任。

　　　　　法定代表人（签字）：

　　　　　　　　　企业盖章　　　年　　月　　日

税务机关受理意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

备案机关意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日