口头申请行政复议笔录

　　申请人：（姓名）　　　 性别　　　 出生年月　　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　　　　　　　
　　工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　邮政编码 　　　电话　　　
　　委托代理人：（姓名）　　　　　　 电话　　　　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　
　　
　　（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

第 [1] 页 共[2]页