行政复议授权委托书
（公民/法人或者其他组织）

　　委托人：（姓名）　　　　　　
　　[（法人或者其他组织）（名称）　　　　　　　　　　］
　　委托代理人：（姓名）　　　 性别　　 出生年月　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　　　　　　　
　　工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码 　　电话 　　
　　现委托　　　　　　　　　　　在我与　　　　　　　
　　　　　　　　一案中，作为参加行政复议的委托代理人。委托权限如下：
　　□1、代为发表行政复议代理意见

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