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　　┃　假释证明书（存根）　　　　　┃　.　 ┃　　假释放证明书　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　释放证明书（副本）　　　　　　　　　　┃
　　┃　　（　）　　字第　　号　　　┃　.　 ┃　　（　）　　字第　　号　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃姓名______________________　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　（　　）　　字第　　号　　　　　　　　┃
　　┃性别__出生日期____年__月__日　┃　.　 ┃　　兹有_______，男　（女），_____年____　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃原户籍所在地______________　　┃　.　 ┃月____日生，原户籍所在地____________，　　┃　.　 ┃　　兹有_______，男　（女），______年_____┃
　　┃原判法院__________________　　┃　[　 ┃因________罪于_____年______月_____日经　　┃　[　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃罪名______刑种_________　　　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃月_____日生，原户籍所在地_______，　　　　┃
　　┃厚判刑期____自__年__月__日　　┃　　　┃______人民法院判处_____________，　附加　 ┃　　　┃因__________罪于______年______月____日经　┃
　　┃至__年__月__日，附加____　　　┃　　　┃________。现依据_____________人民法院裁　 ┃　　　┃_____人民法院判处_________，附加__________┃
　　┃执行期间刑种、刑期变动情况：　┃　 ]　┃定，予以假释。假释考验期限自_____年____月 ┃　]　 ┃________。现依据________________人民法院裁┃
　　┃___________________________　 ┃　字　┃______日起至____年_____月____日止。　　　 ┃　字　┃定，予以假释。假释考验期限____年___月____ ┃
　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃日起至____年_____月_____日止。　　　　　　┃
　　┃假释考验期_________________　 ┃　第　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　第　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　特此证明。　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃假释后住址 ________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　号　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃___________________________　 ┃　号　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　特此证明。　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃填发人_____________________　 ┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃审核人_____________________　 ┃　.　 ┃　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃填发日期____年____月____日　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃___________________________　 ┃　.　 ┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃本假释证明书和副本已发给我。　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃_________________________________________ ┃
　　┃　　被假释人　　（签名）　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃注意事项：1.持证人必须在____年__月__日以　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃注：此页由被假释人保存　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　前将本证明书副本送达______________县　┃
　　┃　　____年____月___日　　　　 ┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　（市）______举出所办理户口登记手续。　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　2.本证明书私自涂改无效。　　　　　　　┃
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