┏━━━━━━━━━━━━┓　.　 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓　 .　┏━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　　罪犯____　　　　　　┃　.　 ┃　　罪犯____材料转递函　　　　　　　　　　┃　 .　┃　　罪犯____材料转递函　　┃
　　┃　　材料转递函　　　　　┃　.　 ┃　　（回执）　　　　　　　　　　　　　　　┃　 .　┃　　（　　）　　字第　　号┃
　　┃　　（存根）　　　　　　┃　.　 ┃____监狱：　　　　　　　　　　　　　　　　┃　 .　┃ _____________：　　　　　┃
　　┃　　（　）　　字第　　号┃　.　 ┃　　你监（　　）　　字第　　号材料转递函　┃　 .　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃及材料均已收到，经核对无误。　　　　　　　┃　 .　┃　　现将__________________┃
　　┃罪犯姓名_____________　 ┃　[　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　[　 ┃__________________________┃
　　┃材料类型_____________　 ┃　　　┃　　回复地址____________________________　┃　　　┃__________________________┃
　　┃材料卷数、页数______　　┃　　　┃________________________________________　┃　　　┃__________________________┃
　　┃材料摘要_____________　 ┃　]　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　 ]　┃__________________________┃
　　┃_____________________　 ┃ 字　 ┃　　通信信箱：________________________　　┃　字　┃__________________________┃
　　┃_____________________　 ┃ 第　 ┃　　邮政编码：________________________　　┃　第　┃__________________________┃
　　┃_____________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃__________________________┃
　　┃_____________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　 ┃　　　┃__________________________┃
　　┃_____________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 ┃　　　┃寄去，请查收。　　　　　　┃
　　┃转递单位_____________　 ┃　　　┃……………………………………………………　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃_____________________　 ┃ 号　 ┃　注：接到材料转递函后，请即将此回执寄　　┃　号　┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃_____________________　 ┃ .　　┃给发函单位。　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　 （公章） ┃
　　┃填发时间____年__月__日　┃ .　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃承办人　　　　　　　　　┃ .　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　年　月　日　┃
　　┃回复时间____年__月__日　┃ .　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　┃
　　┗━━━━━━━━━━━━┛ .　　┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛　.　 ┗━━━━━━━━━━━━━┛