________________________省（区、市）_______监狱（所）

（_____________年度）

姓　名_________________

监　区_________________

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　　┃姓名┃　　　　　　┃性别┃　┃民族┃　　　┃文化程度　　┃　　　　　　　　┃
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　　┃出生日期　┃　年　月　日　　┃家庭住址　┃　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　┃　　　　　　┃　　┃　　　┃　　　┃　┃　　　　　┃自　年　月　日　┃
　　┃罪　┃　　　　　　┃刑　┃　　　┃刑　　┃　┃刑期起止　┃　　　　　　　　┃
　　┃名　┃　　　　　　┃种　┃　　　┃期　　┃　┃　　　　　┃至　年　月　日　┃
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　　┃刑种及刑期　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　变动情况　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃主　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃要　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃犯　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃罪　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃事　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃实　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃本年度奖　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　惩情况　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　┃认罪服法情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　┃遵守监规纪律表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃个　┃劳动表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃人　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃鉴　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃定　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　┃接受思想、文化、技术教育情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　┃今后努力方向：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃分　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃区　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(签名)　　┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃
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　　┃监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃区　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (签名)　 ┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日┃
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　　┃教　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃育　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃改　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃造　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃科　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (签名)　 ┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　┃
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　　┃监　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃狱　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(公章)　　┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃
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