罪犯物品保管收据　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　 罪犯物品保管收据　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　罪犯物品保管收据
　　 （存根）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　 （副页）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　编号：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　.　　 编号：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　 编号：　　年　　月　　日
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　　┃　　　　┃　规格　┃　计量　┃　　　┃　新旧　┃　.　　┃　　　　┃规格　┃计量　　┃　　　┃　新旧　┃　 .　　┃　　　　┃　规格　┃　计量　┃　　　┃　新旧　┃
　　┃品名　　┃　　　　┃　　　　┃数量　┃　　　　┃　.　　┃品名　　┃　　　┃　　　　┃数量　┃　　　　┃　 .　　┃品名　　┃　　　　┃　　　　┃数量　┃　　　　┃
　　┃　　　　┃　型号　┃　单位　┃　　　┃　程度　┃　.　　┃　　　　┃型号　┃单位　　┃　　　┃　程度　┃　 .　　┃　　　　┃　型号　┃　单位　┃　　　┃　程度　┃
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　　┃保管人　┃　　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃　.　　┃保管人　┃　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃　.　　 ┃保管人　┃　　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃
　　┃签名　　┃　　　　┃　签名　┃　　　　　　　　┃　.　　┃签名　　┃　　　┃　签名　┃　　　　　　　　┃　.　　 ┃签名　　┃　　　　┃　签名　┃　　　　　　　　┃
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　　 说明：此份存狱政科。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 说明：此份存（分）监区。　　　　　　　　　　　　　　　　说明：此份交罪犯本人保存。