编号：

人民检察院

调取证据清单

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　　┃提供人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　 年　　　 月　　　 日　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印)　　　　　┃
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